Lignano Circuit
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Modulo liberatoria minorenni

DATI ANAGRAFICI MADRE

DATI ANAGRAFICI PADRE

ESERCENTE LA PATRIA POTESTA' SUL MINORE

Esercente la patria potestà sul minore sopra dichiarato, dichiara, anche a nome e per conto dell’altro coniuge esercente il pari diritto, di autorizzare il minore all’espletamento della prova e di fare proprie tutte le dichiarazioni che precedono, esonerando la KARTODROMO srl da ogni e qualsivoglia responsabilità. Presa visione del kartodromo in tutte le sue aree aperte al pubblico e del regolamento vigente qui sotto riportato, dichiara anche a nome e per conto dell’altro genitore esercente il pari diritto, di autorizzare il minore all’utilizzo del go kart / motociclo in pista, di fare proprie tutte le dichiarazioni che seguono, esonerando KARTODROMO S.r.l. da ogni qualsivoglia responsabilità, che il minore:1. è in buona forma fisica, non si trova sotto l’influenza di bevande alcoliche, droghe o medicinali;2. non ha impedimenti di natura fisica o malattie tali da influenzare la propria capacità di guida;3. si impegnerà a rispettare il Regolamento di guida del Kartodromo, allegato alla presente dichiarazione, di cui il sottoscritto ha preso visione e di seguire le istruzioni impartite dal personale del kartodromo.REGOLAMENTO: Chiede di poter accedere alla pista Circuito Internazionale Friuli Venezia Giulia con sede in Precenicco, Via Valle Hierschel 2, per effettuare una prova libera non agonistica e a tal fine dichiara:A) Di essere perfettamente consapevole che la richiesta autorizzazione all’accesso riguarda unicamente il diritto di utilizzare, non in esclusiva ed in contemporanea con gli altri utilizzatori e categorie la pista per tutto il periodo della prova libera, senza alcun obbligo da parte della KARTODROMO srl con sede a Precenicco in Via Valle Hierschel 2 , di predisporre servizio di segnalazione luminosa o con bandiere, del servizio medico e quello antincendio.B) Di avere personalmente constatato in maniera accurata lo stato attuale della pista.C) Di essere perfettamente a conoscenza del regolamento vigente in pista e nel kartodromo durante le prove libere e di obbligarsi a rispettare il suddetto regolamento nonché tutte le ulteriori disposizioni eventualmente impartite nel corso delle prove dalla KARTODROMO srl o dai dipendenti e/o collaboratori.D) Di assumere ogni responsabilità in merito ai danni, fisici e/o patrimoniali, derivati alla KARTODROMO srl ovvero a qualsiasi terzo soggetto a causa della mancata osservazione da parte del sottoscritto del regolamento e/o delle disposizioni al punto C.E) Di essere perfettamente consapevole di svolgere un’attività pericolosa e di accettarne tutti i rischi, dichiarandosi in perfetto stato di salute ed in possesso dell’autorizzazione di legge abilitante la guida, valida ed efficace.F) Di esonerare la KARTODROMO srl da ogni responsabilità per tutti i danni fisici e/o patrimoniali che potranno derivare al sottoscritto al mezzo da me condotto (anche se di proprietà di terzi e per questo caso sollevando e garantendo la KARTODROMO srl da ogni pretesa eventualmente avanzata a qualsivoglia titolo dal terzo proprietario), dallo svolgimento della suddetta attività e che non siano dolo o colpa grave della KARTODROMO srl.G) Di esonerare altresì la KARTODROMO srl per tutti i danni fisici e/o patrimoniali, che potranno derivare al sottoscritto dal fatto illecito di terzi.H) Di essere consapevole che la KARTODROMO srl provvedera’ prima possibile, ma senza alcun impegno o responsabilità in merito alla tempestività dell’intervento, a sospendere la circolazione per riattivare la sede stradale, eliminando ogni ostacolo che potrebbe impedire il normale svolgimento delle prove, senza peraltro garantire la prosecuzione delle prove stesse.I) Di impegnarsi a prestare la massima attenzione a quanto accade in pista anche al fine di rilevare la presenza di eventuali ostacoli, onde segnalarli agli altri piloti ed alla Direzione del Kartodromo.L) Che il veicolo condotto dal sottoscritto è perfettamente idoneo alla prova che si intende effettuare e che il sottoscritto ha le capacità psico- fisiche-attitudinali per porsi alla guida dello stesso e per affrontare e sostenere un sicuro svolgimento della prova.M) La presente dichiarazione è valevole per tutti gli utilizzi della pista, nel caso di rilascio al dichiarante di tessere per più entrate.N) Il dichiarante riconosce come mezzo di prova a Suo carico l’utilizzo di eventuali immagini tratte dalle riprese video con gli strumenti esistenti sull’impianto.O) La Direzione può decidere se il dichiarante è idoneo alla conduzione del mezzo in qualsiasi momento.Il dichiarante approva espressamente ai sensi degli art. 1341 e 1342 del C.C. le clausole sopra alla lettera A-B-C-D-E-F-G-L.Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.L. 196/2003

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