Lignano Circuit
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Modulo liberatoria maggiorenni

Chiede di poter accedere alla pista Lignano Circuit con sede in Precenicco, Via Valle Hierschel 2, per effettuare una prova libera non agonistica e a tal fine dichiara: 
A) Di essere perfettamente consapevole che la richiesta autorizzazione all’accesso riguarda unicamente il diritto di utilizzare, non in esclusiva ed in contemporanea con gli altri utilizzatori, la pista per tutto il periodo della prova libera, senza alcun obbligo da parte della KARTODROMO srl con sede a Precenicco in Via Valle Hierschel 2, di predisporre servizio di segnalazione luminosa o con bandiere, del servizio medico e quello antincendio.
B) Di avere personalmente constatato in maniera accurata lo stato attuale della pista. 
C) Di essere perfettamente a conoscenza del regolamento vigente in pista e nel kartodromo durante le prove libere e di obbligarsi a rispettare il suddetto regolamento nonché tutte le ulteriori disposizioni eventualmente impartite nel corso delle prove dalla KARTODROMO srl o dai dipendenti e/o collaboratori. 
D) Di assumere ogni responsabilità in merito ai danni, fisici e/o patrimoniali, derivati alla KARTODROMO srl ovvero a qualsiasi terzo soggetto a causa della mancata osservazione da parte del sottoscritto del regolamento e/o delle disposizioni al punto C. 
E) Di essere perfettamente consapevole di svolgere un’attività pericolosa e di accettarne tutti i rischi, dichiarandosi in perfetto stato di salute ed in possesso dell’autorizzazione di legge abilitante la guida, valida ed efficace. 
F) Di esonerare la KARTODROMO srl da ogni responsabilità per tutti i danni fisici e/o patrimoniali che potranno derivare al sottoscritto al mezzo da me condotto (anche se di proprietà di terzi e per questo caso sollevando e garantendo la KARTODROMO srl da ogni pretesa eventualmente avanzata a qualsivoglia titolo dal terzo proprietario), dallo svolgimento della suddetta attività e che non siano dolo o colpa grave della KARTODROMO srl. 
G) Di esonerare altresì la KARTODROMO srl per tutti i danni fisici e/o patrimoniali, che potranno derivare al sottoscritto dal fatto illecito di terzi.
H) Di essere consapevole che la KARTODROMO srl provvederà prima possibile, ma senza alcun impegno o responsabilità in merito alla tempestività dell’intervento, a sospendere la circolazione per riattivare la sede stradale, eliminando ogni ostacolo che potrebbe impedire il normale svolgimento delle prove, senza peraltro garantire la prosecuzione delle prove stesse. 
I) Di impegnarsi a prestare la massima attenzione a quanto accade in pista anche al fine di rilevare la presenza di eventuali ostacoli, onde segnalarli agli altri piloti ed alla Direzione del Kartodromo. 
L) Che il veicolo condotto dal sottoscritto è perfettamente idoneo alla prova che si intende effettuare e che il sottoscritto ha le capacità psico-fisiche-attitudinali per porsi alla guida dello stesso e per affrontare e sostenere un sicuro svolgimento della prova.
M) La presente dichiarazione è valevole per tutti gli utilizzi della pista, nel caso di rilascio al dichiarante di tessere per più entrate. 
N) Il dichiarante riconosce come mezzo di prova a Suo carico l’utilizzo di eventuali immagini tratte dalle riprese video con gli strumenti esistenti sull’impianto. 
O) La Direzione può decidere se il dichiarante è idoneo alla conduzione del mezzo in qualsiasi momento. 
P) Il dichiarante, in caso di utilizzo del mezzo (kart - auto - moto) di proprietà KARTODROMO srl, sarà responsabile di qualsiasi danno recato nell’utilizzo in prova singola o in contemporanea di altri conduttori. A sua volta verranno addebitati successivamente i danni recati al mezzo dato in utilizzo. 
Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.L. 196/2003

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